城东社区卫生服务中心为居民签约家庭医生服务。

大许镇中心卫生院家庭医生为患者签约。

本报记者 马薇妮

通讯员 谈建荣 韩美晴

一纸约定，连接起守望和守护；一个诊箱，满载着关怀与温情。这句话，说的就是“家庭医生”。家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，使家庭医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，为签约家庭或个人提供包括基本医疗和基本公共卫生服务在内的连续、有效、便捷的整合型健康服务。

从打通健康服务“最后一公里”，到构建家门口的“医”靠，徐州市通过“签约—履约—管理—续约”的全程服务，让家庭医生签约服务越来越深入社区千家万户。

让居民看病有“医”靠

“太谢谢张大夫了，多亏您及时发现了孩子的异常，孩子现在很健康。”不久前，家住在金龙湖街道的李女士生下了一个可爱的宝宝。在孩子出院后的第三天，徐州市城东社区卫生服务中心儿童保健团队的家庭医生张鲁敏上门开展新生儿访视。访视中，张鲁敏发现该新生儿面色较黄。第二天，张鲁敏带着经皮黄疸检测仪和家庭医生签约协议书再次上门随访，给孩子检测了黄疸，判断孩子有可能患了病理性黄疸，建议尽快到上级医院进一步检查，并与李女士为孩子签约了家庭医生服务。随后，李女士带着孩子去了医院检查，确诊为病理性黄疸，经过治疗后，孩子顺利康复出院。

“我们中心成立了13个家庭医生团队，其中11个全科医生团队、1个儿童保健团队、1个优生优育团队。”徐州城东社区卫生服务中心主任刘洋介绍，中心家庭医生团队实施“1+1+1+N”三师共管新模式，即每个管理团队设置1名全科医师、1名药师、1名医联体专家和若干名其他医护，多学科联动，共同管理。

“中心家庭医生团队综合运用中心门诊、下社区集中随访、入户随访等多种形式，针对高血压、糖尿病等慢性病、严重精神障碍患者等重点人群，实行中心联合病床、专家工作室、家医工作室、家庭病床‘四站点’服务。”刘洋介绍，家庭医生团队通过慢性病筛查、慢性病随访管理、健康教育等多种举措，为辖区百姓提供“一站式”医防融合管理平台和服务。

“为给签约患者提供优质的医疗服务，方便患者就医，中心与徐州仁慈医院签约了医联体，为签约病人建立了绿色转诊通道。”刘洋介绍，为方便患者咨询，家庭医生会保持电话24小时畅通，随时为签约患者提供紧急情况处理建议及用药、饮食、运动等方面指导。签约居民还能享受到免费体检、部分检查项目折扣和慢病药品零差价配送等服务。

“我们服务的人口超10万人。现在随着签约服务的持续深入，许多居民对家庭医生的接受度和认可度逐渐提升，会主动来找我们签约，中心基层首诊签约率逐年提高。”刘洋表示。

满足居民多样化需求

80岁的宋奶奶家住在铜山区大许镇太山村，患有腰椎间盘突出症。不久前，宋奶奶的腰疼老毛病又犯了，而且左下肢还有酸胀麻木的感觉，她不仅走路困难，生活起居也要依靠家人照顾。家人带着她去了铜山区大许镇中心卫生院就诊。

针对宋奶奶的情况，家人为其签约了家庭医生服务。中医康复科的陈颖作为宋奶奶的家庭医生，为宋奶奶进行了密集型毫针刺、小针刀和火针治疗。一周后，宋奶奶的腰部疼痛就得到明显缓解。“这里的医生和护士都很专业、很细心，我做了几次康复治疗，腰就不疼了，也能正常走路了。”宋奶奶说。

“我们家庭医生团队由全科医生、社区护士、公卫医师、家庭药师、中医师和专科医生组成，很多居民的小毛病都可以通过团队化的服务予以解决。”陈颖介绍，很多签约的居民年龄都比较大，行动不便，无法出门就医，了解到这一情况后，她和团队其他同事就经常上门为居民提供针灸、按摩等服务。

在基层社区，推进家庭医生签约服务是保障和维护群众健康的重要途径。“我们医院有签约团队共计11个，其中基本公卫团队5个、特色团队6个，辖区内服务居民42755人。”铜山区大许镇中心卫生院院长冯学斌介绍，医院家庭医生团队服务的群体主要包括65岁及以上老年人、高血压、糖尿病患者、孕产妇、0—6岁儿童、严重精神病患者、肺结核患者、残疾人和计划生育特殊人群等。

“近年来，我们充分发挥自身优势，持续优化家庭医生签约服务，针对居民情况，共推出了13种个性化签约包型。”冯学斌告诉记者，其中中医康复科推出了中风康复治疗服务包、腰痛康复治疗服务包和中医疼痛治疗服务包等，让群众在家门口就能得到优质、便捷的医疗卫生服务。今年以来，铜山区大许镇中心卫生院已为17102名周边居民提供家庭医生签约服务。

为更多居民健康保驾护航

家庭医生是实现分级诊疗的重要制度之一，家庭医生服务的提供离不开基层卫生服务体系的支撑。为此，我市将家庭医生工作室建设作为突破口，全市累计建成达到省规范建设要求的院外家庭医生工作室147个。在新沂市、泉山区、铜山区等地，社区健康管理小屋配备智能检测设备，居民可自助完成血压、血糖等基础检测，数据实时同步至家庭医生团队，实现早发现、早干预。

针对老年群体和慢性病患者，我市创新推出“人脸识别+智能随访”系统。在丰县，签约、随访、体检等环节均需通过人脸识别完成，确保服务真实可信。智能质控系统则通过“三方通话”全程记录服务过程，破解了传统电话随访可信度低的难题。

为提升家庭医生签约服务质量，我市不断强化基层医疗能力，以县域医共体医师派驻为依托，推动上级医院专科医生下沉基层，2024年，235名主治及以上医师下沉派驻174家基层医疗机构，服务时长超6个月。家庭医生签约服务与基层特色科室、社区医院以及慢病筛防中心等工作有机结合，丰富了基层服务内涵。

对于快递员、外卖骑手等新业态群体，鼓楼区率先联合工会购买服务，填补了流动人口签约空白。同时，作为江苏省长期护理保险试点，全市58家基层医疗机构与养老机构签约提供服务，设置康复、护理、安宁疗护床位5937张，开展安宁疗护服务，将家庭病床服务延伸至养老院，让失能老人足不出户享受专业护理。

推进家庭医生签约服务，让徐州的基层医疗资源实现质的转变，也让优质医疗资源逐步下沉。在2024年的第三方调查中，全市家庭医生个性化签约服务满意度超90%，签约率从2021年的39.4%提升至2024年的43.67%。市卫生健康委基层卫生健康处相关负责人表示，下一步，我市将通过多渠道、多形式的宣传和引导，让更多人逐步了解签约家庭医生的好处，进一步提高家庭医生签约服务的履约质量，为更多居民的健康保驾护航。